EVIDENCIA CIENTIFICA

Respecto a la evidencia disponible sobre eficacia de tratamiento en HD podemos dividirla en función de si la comparamos con el tratamiento ambulatorio o con la hospitalización. Por otro lado, últimamente muchos hospitales de día están priorizando la intervención precoz.

 

Comparativa HDSM-Hospitalización.

Analizamos una revisión sistemática de la Cochrane (1). Se seleccionan un total de 9 ensayos aleatorios en los que pacientes con trastornos mentales en fase aguda fueron asignados aleatoriamente a hospitales de día o a unidades de hospitalización.

Los estudios mantuvieron criterios de selección y exclusión de pacientes para la comparación pues no todos los pacientes eran viables para HD:

• Los pacientes elegibles eran voluntarios.
• No necesitaban asistencia de día
• No presentaban factores sociales que hacían que la asistencia de día sea poco práctica (p.ej. el hecho de no poseer residencia fija).

Se excluyó a:

Pacientes con manía o enfermedades cerebrales orgánicas.

Pacientes en los que se consideraba el tratamiento en los hospitales de día era poco práctico.

Pacientes con riesgo de conductas auto-hetoroagresivas.

Pacientes que estaban demasiados enfermos.

Pacientes que eran considerados elegibles si no habían sido ingresados con anterioridad por un trastorno psicótico.

Pacientes con enfermedad cerebral orgánica.

Pacientes que presentaban un diagnóstico primario de abuso de sustancias.

Retraso mental

Pacientes que presentaban algún malestar físico.

Pacientes que tenían órdenes judiciales o sufrían demencia.

Existía de cualquier otra contraindicaciones al tratamiento (no especificado) en hospitales de día.

Los autores concluyen concluye que el tratamiento en hospitales de día produjo:

• Una mejoría en el estado mental más rápida.
• Sin que hubiera diferencias en los días de ingreso ni en la tasa de reingresos,
• Considerándose por ello que “el cuidado en los hospitales de día puede lograr reducciones sustanciales del número de personas que necesitan atención hospitalaria,
• A la vez que se mejora el resultado de los pacientes. Mejoría más rápida en su estado mental.
• No reduce las tasas de reingreso o no produce mejorías en el funcionamiento social.

Implicaciones para la investigación futura.

Los futuros ensayos del hospital de día deben tener cuidado al notificar datos sobre la mortalidad, los casos adversos y la calidad de vida.

Es importante examinar de qué manera se puede integrar más eficazmente la atención en hospitales de día a un moderno servicio psiquiátrico comunitario

 

Comparación HDSM tratamiento ambulatorio

En relación a este enfoque la Cochrane realiza una revisión en la que compara el tratamiento de hospital de día con el ambulatorio (2).

Esta revisión considera el uso de los hospitales de día como una alternativa frente a la atención ambulatoria. La revisión cubre tres tipos de hospitales de día: “programas de tratamiento diurno”, “centros de atención de día” y hospitales de día de “transición”.

Se admite que, aunque limitada, hay evidencia para justificar el suministro de programas de tratamiento diurno y hospitales de día de transición, no habiéndola en cambio para la atención a través de centros de día.

Los programas de tratamiento diurno ofrecen el tratamiento más intensivo para aquellos pacientes que no han respondido al tratamiento ambulatorio (habitualmente aquellos pacientes con trastornos afectivos o de personalidad). Los centros de atención de día ofrecen un apoyo estructurado a pacientes con trastornos mentales crónicos graves (principalmente esquizofrenia) que, de otra manera, serían tratados en una clínica ambulatoria. Los hospitales de día de transición ofrecen una atención durante un tiempo limitado a aquellos pacientes que acaban de tener un alta hospitalaria.

Hubo evidencia derivada de un ensayo que indica que los programas de tratamiento diurno son superiores a la atención ambulatoria continua en términos de una mejoría en los síntomas psiquiátricos. No hubo evidencia que indicara si los programas de tratamiento diurno eran mejores o peores que la atención ambulatoria en cuanto a otras variables de resultados clínicos o sociales, o bien en cuanto a los costos.

No hubo evidencia que indicara que los centros de atención de día fueran peores o mejores que la atención ambulatoria en cualquier variable de resultados clínicos o sociales. Hay algunos datos acerca de los costos que no son concluyentes y que sugieren que los centros de atención de día podrían ser más costosos que la atención ambulatoria.

Hubo evidencia derivada de un ensayo que sugiere que los hospitales de día de transición son superiores a la atención ambulatoria para mantener a los pacientes bajo tratamiento, sin embargo, la evidencia es insuficiente como para juzgar si éstos son mejores o peores en cuanto a otras variables de resultados clínicos o sociales, o bien en cuanto a los costos.

Conclusiones de los autores: Solamente hay evidencia limitada para justificar el suministro de programas de tratamiento diurno y hospitales de día de transición. No hay evidencia que apoye el suministro de atención a través de centros de atención de día.

 

INTEVENCION PRECOZ EN PSICOSIS(3)

Hasta hace poco, el enfoque ortodoxo del tratamiento de la esquizofrenia ha sido concentrar los recursos terapéuticos en las personas que presentan discapacidades graves y crónicas (Mc- Gorry 1999). Este enfoque ha sido cuestionado por los partidarios de la intervención temprana, quienes han argumentado que una mayor inversión de recursos en los primeros estadios del trastorno puede reducir considerablemente el número de personas que presentan discapacidades crónicas (Wyatt 1991).

Este argumento se ha fortalecido mediante la observación de que puede haber una asociación entre los diversos parámetros de resultado y la duración de la psicosis no tratada (el tiempo de desarrollo del primer síntoma psicótico hasta recibir el tratamiento farmacológico adecuado) (Norman 2001). Esto ha llevado a la proposición de que la psicosis no tratada puede ser “tóxica” y que la intervención temprana quizá prevenga el daño irreversible (Sheitman 1998).

La intervención temprana en la esquizofrenia tiene dos elementos que la diferencian de la atención estándar: la detección temprana y el tratamiento específico de fases (el tratamiento específico de fases es un tratamiento psicológico, social o físico desarrollado, o modificado, específicamente para usar en pacientes en un estadio inicial de la enfermedad). La detección temprana y el tratamiento específico de fases pueden ofrecerse como complementos de la atención estándar, o pueden proporcionarse por medio de un equipo especializado de intervención temprana.

Resultados principales de los ensayos que se dirigieron a mejorar el resultado en el primer episodio de psicosis:

La TCC específica de fases para la tendencia suicida pareció tener poco efecto, pero el único estudio realizado fue pequeño. La terapia familiar más un equipo especializado de no afectó claramente la recurrencia. El estudio de mejor calidad y mayor tamaño comparó el equipo especializado con atención estándar. La tasa de abandonos tempranos del estudio se redujo y aumentó el cumplimiento con el tratamiento. El número medio de días transcurridos en el hospital al año no fue significativamente diferente, tampoco lo fueron los datos para los “participantes no hospitalizados” a los cinco años. A los cinco años, un número significativamente menor de participantes del grupo de tratamiento “no vivían de forma independiente”. Cuando se comparó el tratamiento específico de fases (TCC) con ofrecimiento de amistad, no hubo diferencias significativas en el número de participantes hospitalizados a los 12 meses.

Los participantes que recibieron intervención vocacional tuvieron más probabilidades de obtener un empleo. El peso no se vio afectado por la intervención conductual temprana.

Hay cierto apoyo para los servicios especializados de intervención temprana, pero se aconsejan ensayos adicionales, y hay dudas con respecto a si se mantienen los beneficios. Hay cierto apoyo para el tratamiento específico de fases centrado en el empleo y la terapia familiar.

Conclusiones de los autores para la práctica para las personas en su primer episodio de psicosis.

Hay cierto apoyo para los servicios especializados de intervención temprana, pero nuevamente se necesitan pruebas adicionales.

Sin embargo, ya que tales personas sí requieren alguna forma de tratamiento, los temas éticos son menos intensos que para las personas que presentan síntomas prodrómicos. Además, también hay pocas pruebas para apoyar la “atención estándar”, que es la alternativa al empleo de equipos especializados en el primer episodio (NICE 2002). Por consiguiente, el uso de equipos especializados en el primer episodio es ético aunque todavía no haya, por el momento, pruebas sólidas para apoyarlo.

No existen pruebas provenientes de ensayos clínicos para apoyar los beneficios de la detección temprana de pacientes en su primer episodio de psicosis.

1. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill E, Wiersma D. Hospital de día versus ingreso al hospital para los trastornospsiquiátricos agudos. Biblioteca Cochrane Plus. 2008;2.

2. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Hospital de día versus atención ambulatoria para trastornospsiquiátricos. La Biblioteca Cochrane Plus. 2008;2.

 

3. Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6).